مقاله درسنامه تهويه مکانيکي نوزاد

مقاله درسنامه تهويه مکانيکي نوزاد با فرمت ورد در 215 صفحه تهیه شده است.

نوزاد

مولفين
دکتر هادي سماعي
فوق تخصص نوزادان ، عضو هيئت علمي دانشگاه علوم پزشکي ايران
دکتر محمد حيدرزاده
فوق تخصص نوزادان، عضو هيئت علمي دانشگاه تبريز و رئيس اداره نوزادان
دکترپريسا محققي
فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني ايران
دکتر ميترا رادفر
فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي
دکتر مينو فلاح
فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي
دکتر محمد باقر حسيني
فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني تبريز
دکتر فيروزه نيلي
فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني تهران
دکتر محمد ترکمن
فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني سپاه
دکتر فاطمه نيري
فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني تهران
دکتر الهه اميني
فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني تهران
دکتر طاهره اسماعيل نيا
فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني بابل
دکتر قره باغي
فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني تبريز
دکتر نگار سجاديان
فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني تهران
دکتر مهتا- فاطمه بصير
فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني شهيد بهشتي
دکتر نسترن خسروي
فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني تهران
دکتر مریم سابوته
فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني ايران
دکتر زنوزي
فوق تخصص نوزادان دانشگاه علوم پزشکي و خدمات بهداشتي درماني ايران

فهرست
صفحه
فصل
مقدمه

1.
اصول فيزيولوژي و مکانيک ريه

2.
ارزيابي ديسترس تنفسي

3.
مراقبتهاي تنفسي

4.
مراقبتهاي پرستاري در بخش مراقبتهاي ويژه نوزادان

5.
اکسيژن درماني و عوارض آن

6.
فشار مثبت مداوم راههاي هوايي (CPAP)

7.
تهويه با فشار مثبت(Continuous Mandatory Ventilation )

8.
تکنيک ها و انواع خاص تهويه

9.
تهويه پرتواتر
نمودارهاي تنفسي

11
استراتژيهاي درماني در تهويه مکانيکي

12
درمان با سورفاکتانت

13
عوارض تهويه مکانيکي

14
جداسازي از دستگاه تنفس مکانيکي
15 تغذيه نوزادان در هنگام تهويه مکانيکي

16
داروها

17
اقدامات عملي

اختصارات

FIO2
غلظت اکسيژن
MAP
فشار متوسط راه هاي هوايي
PIP
حداكثر فشار دمي
PEEP
فشار مثبت انتهاي بازدمي
TI
زمان دم
TE
زمان بازدم
ALS
سندروم هاي نشت هوا
CLD
بيماري مزمن ريوي
Paco2
فشار دي اکسيد کربن خون شرياني
I/E Ratio
نسبت زمان دم به بازدم
FRC
حجم باقيمانده عملي
RDS
سندرم ديسترس تنفسي
CMV
تهويه مکانيکي مرسوم
CPAP
فشار مثبت مداوم راههاي هوايي
Pao2
فشار اکسيژن خون شرياني
ABG
گازهاي خون شرياني
NICU
بخش مراقبتهاي ويژه نوزادان
tcPo2
فشار اکسيژن اندازه گيري شده توسط مانيتورهاي پوستي
TcPco2
فشار دي اکسيد کربن اندازه گيري شده توسط مانيتورهاي پوستي
ACB
نمونه خون مويرگي مشابه شرياني
PDA
مجراي شرياني باز
ECMO
اکسيژناسيون با کمک غشاي خارج از بدن
HFO
تهويه پر تواتر
BPD
برونکو پولمونري ديسپلازي(بيماري مزمن ريه نوزادان)
CNEP
فشار منفي مداوم انتهاي بازدم
NIPPV
تهويه با فشار مثبت مداوم از طريق بيني
SIMV
تهويه مکانيکي متناوب هماهنگ با بيمار
A/C
تهويه با روش حمايت/کنترل
PSV
تهويه با حمايت فشاري
PTV
تهويه هماهنگ با بيمار
FiO2
کسر اکسيژن دمي
VLBW
نوزاد با وزن تولد خيلي کم
PIE
آمفيزم بينابيني ريه
NEC
انتروکوليت نکروزان
IVH
خونريزي داخل بطني
iNO
منواکسيد نيتروژن استنشاقي
MAS
سندرم آسپيراسيون مکونيوم
V/Q
نسبت تهويه به پرفوزيون (خونرساني )ريه
PPHN
باقي ماندن فشار خون اوليه ريه
CDH
هرني ديافراگماتيک مادرزادي
HFVO
تهويه پر تواتر با کمک اسيلاسيون
IPPV
تهويه با فشار مثبت متناوب
HIE
انسفالوپاتي هيپوکسيک-ايسکميک
Vt
حجم جاري
NRP
برنامه احياي نوزادان
LMA
ماسک گذاشته شده در حنجره

بيماريهاي تنفسي از علل اصلي مرگ و مير در دوره نوزادي مي باشند. گرچه تهويه مکانيکي در بهبود پيش آگهي اين بيماران موثر واقع مي شود، اطلاع کامل از پاتوفيزيولوژي ريه، اصول تبادل گازها و مکانيک ريه در درک صحيح تهويه مکانيکي کمک کرده و مانع از بروز صدمات شديد به ريه ها مي گردد. اصل اول در درمان هر بيماري آن است که ضرر نرسانيم1 و در درمان بيماريهاي تنفسي نوزادان در عمل با اين مشکل روبرو هستيم که جهت تامين ميزان کافي تبادل گازي در يک سيستم تنفسي نارس چگونه رفتار کنيم تا دستگاههاي پر قدرت ما روند رشد ريه هاي نوزاد را مختل نکرده و بر روي شکل و عملکرد ريه تاثير نامطلوب باقي نگذارد. با اين ديدگاه است که روشهاي نوين تهويه مکانيکي به بخشهاي نوزادان وارد ميشوند، اما متاسفانه هيچ يک از اين روشها ايده آل نبوده و هنوز روشهاي قديمي تهويه مکانيکي2 کاربرد گسترده اي در مراقبت از نوزادان با بيماريهاي تنفسي دارند.

تبادل گازي3
هدف كلي تهويه مکانيکي، تامين گازهاي خوني طبيعي است و تنظيم ونتيلاتورها با ارزيابي گازهاي خوني و اعمال تغييرات بر اساس نتيجه اين ارزيابي مي باشد. اما تنظيم ونتيلاتور به عوامل ديگري نيز بستگي دارد از جمله مكانيك ريه، مكانيزم تبادل گازي، كنترل تنفس و آسيبهاي ريوي. درك كامل و صحيحي از مجموعه عوامل فوق در انتخاب بهترين روش تهويه كمك زيادي مي نمايد. نوزادان به علت متابوليسم زياد، کم بودن ظرفيت باقيمانده ريوي (كاهش FRC)، كاهش ظرفيت پذيرش ريه و استعداد زياد براي ايجاد شنت راست به چپ از طريق مجراي شرياني يا سوراخ بيضي، به شكل شايع مستعد اختلالات در تبادل گازها هستند. هيپركاپنه و هيپوكسمي ممكن است بطور همزمان رخ دهد، اگر چه بعضي از بيماري ها ممكن است بر هر كدام از اين دو به شكل متفاوتي اثر بگذارند.
هيپركاپنه4 يا افزايش PCO2
هيپركاپنه معمولاً به دنبال كم بودن تهويه يا عدم تناسب شديد تهويه و خون رساني (V/Q mismatch) بوجود مي آيد. دي اكسيد كربن بطور طبيعي به راحتي از خون به آلوئولها انتشار مييابد. حذفCo2 از آلوئولها بطور مستقيم به تهويه دقيقه اي آلوئولي5 وابسته است (تصوير 1-1). تهويه دقيقه اي آلوئولي حاصل ضرب تعداد تنفس و حجم جاري (منهاي فضاي مرده) ميباشد. هر گاه حجم فضاي مرده را از حجم جاري كم كنيم و حاصل را در تعداد تنفس ضرب نماييم، تهويه دقيقه اي آلوئولي بدست مي آيد.

تصوير 1-1: ارتباط بين فاكتورهايي كه توسط ونتيلاتور قابل كنترل هستند ( دايره هاي پررنگ ) با مكانيك ريوي (دايره هاي كم رنگ) كه در تعيين تهويه دقيقه اي در طي تهويه محدود به فشار و وابسته به زمان (Pressure limited & time cycled) نقش دارند. اتصالاتي كه بصورت خط پر نمايش داده شده اند حاكي از وجود تساويهاي رياضي ساده است. اتصالاتي كه با خط منقطع نمايش داده شده اند بدون در نظر داشتن متغيرهايي چون مكانيك ريه بطور دقيق قابل محاسبه نيستند. بنابراين تساويهاي ساده رياضي، تعيين كننده ثابت زماني ريه ها، اختلاف فشار و زمان دمي ميباشند. اين موارد به نوبه خود تعيين كننده حجم جاري ميباشند كه از حاصلضرب آن در تعداد تنفس، تهويه دقيقه اي بدست مي آيد.

Alveolar Minute Ventilation= (tidal volume- dead space) x frequency
حجم جاري1 حجمي از گاز است كه در هر دم وارد ريه و يا در هر بازدم خارج مي شود. تعداد تنفس2 عبارت از تعداد تنفس در دقيقه است. فضاي مرده3 قسمتي از حجم جاري است كه در تبادل گازي شركت نمي كند، مانند حجم گازي كه راههاي هوايي را پر مي كند. از آنجا كه فضاي مرده تقريباً ثابت است، افزايش در حجم جاري يا تعداد تنفس، تهويه دقيقه اي را زياد كرده و باعث كاهش PaCo2 مي شود. همچنين چون تهويه فضاي مرده ثابت است، تغييرات حجم جاري نسبت به تغيير در تعداد تنفس يا ساير پارامترها، در دفع Co2 موثرتر است. به عنوان مثال افزايش 50% حجم جاري از mL/kg6 به mL/kg9 با فضاي مرده ثابت mL/kg3، موجب 2 برابر شدن تهويه آلوئولي خواهد شد. با اين حال، افزايش حجم جاري ممكن است موجب تشديد خطر آسيب ريوي ناشي از حجم4 شود. حجم جاري به ميزان زيادي به كمپليانس سيستم تنفسي و اختلاف فشار دم و بازدم (PIP – PEEP) مرتبط است.
هيپوكسمي
هيپوكسمي معمولاً به علت عدم تناسب V/Q و يا شنت راست به چپ است. اگر چه اختلالات انتشار و كم بود تهويه (مانند آپنه ) نيز ممكن است علت بروز آن باشند. عدم تناسب V/Q يك علت اساسي هيپوكسمي در شيرخواراني است كه مبتلا به RDS يا ساير انواع نارسايي هاي تنفسي هستند. عدم تناسب V/Q معمولا‌ به علت تهويه کم آلوئول ها در مقايسه با خون رساني آنها ايجاد مي شود.
در تهويه مكانيكي، اكسيژناسيون با غلظت اكسيژن دمي(FiO2) و فشار متوسط مجاري هوايي (MAP) ارتباط دارد. (تصوير 2-1). MAPمتوسط فشار مجاري هوايي در طي دوره تنفسي است و از تقسيم سطح زير منحني فشار مجاري هوايي به مدت دوره تنفسي، همان طور كه از معادله زير منتج مي شود، بدست مي آيد.
MAP=K (PIP-PEEP)(TI/TI +TE) +PEEP

K مقدار ثابتي است كه از ميزان جريان و ميزان افزايش منحني فشار مجراي هوايي محاسبه مي شود. PIP: حداكثر فشار دمي، PEEP: فشار مثبت انتهاي بازدمي، TI : زمان دم TE : زمان بازدم. از تساوي فوق مي توان فهميد كه با افزايش PEEP، PIP، نسبت I/E و افزايش تعداد تنفس با کم کردن زمان دم بدون تغير در بازدم و جريان اکسيژن/هوا (فلوي دمي با افزايش K)، مي توان MAP را افزايش داد.

به نظر مي رسد مكانيزمي كه افزايش MAP باعث بهبود اكسيژناسيون مي شود، عبارت است از افزايش حجم ريه، ممانعت از آتلکتازي و بهبود نسبت V/Q. اگر چه بين MAP و اكسيژناسيون ارتباط مستقيمي برقرار است، استثناهايي هم وجود دارد. به ازاي يک تغيير واحد در MAP ، افزايش PIP و PEEP در مقايسه با افزايش نسبت I/E، موجب افزايش اكسيژناسيون بيشتري خواهد شد. افزايش در PEEP تا هنگامي كه به سطوح بالا تر از 5-6 cm H2O نرسد چندان موثر نيست و ممكن است بهبود چنداني در اكسيژناسيون ايجاد نكند (تصوير 1-3).

تصوير 3-1: تامين اكسيژناسيون در طي تهويه محدود به فشار، وابسته به زمان. (Pressure-limited, time-cycled). دايره هاي پررنگ متغيرهاي قابل كنترل توسط ونتيلاتور هستند. اتصالاتي كه بصورت خط پر نمايش داده شده اند حاكي از وجود تساويهاي رياضي ساده است كه تعيين كننده MAP و اكسيژناسيون هستند. اتصالاتي كه با خط منقطع نمايش داده شده اند با روش هاي ساده رياضي قابل محاسبه نيستند.

MAP بسيار بالا ممكن است راههاي هوايي و آلوئول ها را به مقدار زيادي متسع كند كه موجب افزايش فضاي مرده و ايجاد شنت راست به چپ در ريه ها گردد. اگر يك MAP بسيار بالا به ساختمان هاي داخل قفسه سينه منتقل شود، ممكن است برون ده قلبي كاهش پيدا كند و بنابراين حتي عليرغم اكسيژناسيون كافي خون، ممكن است انتقال عمومي اكسيژن كاهش يابد. محتواي اكسيژن خون به مقدار زيادي به اشباع اكسيژن و ميزان هموگلوبين وابسته است. تجويز خون به نوزادي كه دچار اختلال اكسيژناسيون است، امري شايعي است. در موارد آنمي بسيار شديد (HCT<25%- 30%) تجويز خون بيشترين تاثير را دارد. اكسيژناسيون بافتي همچنين به آزاد سازي اكسيژن دربافتها نيز مرتبط است كه اين خود به منحني انفکاک اكسيژن1 وابسته است. اسيدوز و افزايش 2-3 DPG در دوران بعد از تولد و وجود هموگلوبين بالغين باعث كاهش م